本文是《英國醫學雜志》（BMJ）針對英國國立健康與臨床優化研究所（NICE）新版指南發表的系列綜述中的一篇，這些綜述強調了指南在臨床實踐中的一些重要建議，特別是針對當前還不確定或有爭論的問題進行了詳細闡述。
12 年前發布了一個國際公認的慢性腎臟疾病（CKD）定義和分層標準，之后圍繞 CKD 的鑒別，進展的風險因素和重要的預后因素產生了各種研究和文獻。這也刺激了關于 CKD 定義標準，以及老齡化對于 CKD 及其預后影響的不斷討論。
NICE 根據改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）的指南和大型觀察研究的預后數據，修訂了之前的 CKD 分層建議。NICE 承認更好對于存在不良預后風險的 CKD 患者的鑒別是有需要的，這覆蓋了 CKD 管理相關的關鍵領域，包括 GFR 監控的頻次，CKD 的進展，急性腎損傷和腎素 - 血管緊張素系統阻斷。這篇綜述總結了 NICE 新版指南中的最新建議。
一、對于 CKD 的調查
1. 臨床實驗室應該：
應用慢性腎臟病流行病學協作組公布的肌酐公式（CKD-EPI）估算肌酐 -GFR，并且肌酐分析可以溯源到標準參考物質；
使用的肌酐分析方法（例如，酶法）與同位素稀釋質譜分析方法無偏倚；
肌酐分析參加英國國家室間質量評價計劃；
（新建議）[根據高質量的觀察性研究和指南開發組（GDG）的經驗和意見]
2. 考慮在初始診斷階段使用胱抑素 C-GFR 確認或排除 CKD 患者：
估算的肌酐—GFR 維持在 45-59mL/min/1.73m2 至少 90 天；
無蛋白尿 [尿液白蛋白 / 肌酐比值（ACR）<3mg/mmol] 或其他腎臟病標志物；
（新建議）[根據高質量的觀察性研究， GDG 的經驗和意見]
腎臟病標志物包括蛋白尿（ACR>3mg/mmol），尿沉渣異常（血尿、紅細胞管型、白細胞管型、卵圓脂肪體或脂肪管型、顆粒管型和腎小管上皮細胞），腎小管功能紊亂導致的電解質和其他異常，組織學檢查異常，影像學檢查結構異常和腎移植術后。胱抑素 C 是一種替代性的內生濾過標志物，可以用來評估 GFR。
在 GFR 大于 45 mL/min/1.73m2 的人群中，胱抑素 C 作為臨床預后預測標志物，其評估的 GFR 比使用血清肌酐評估的 GFR 更有效，特別是針對沒有蛋白尿的人群。
3.以下情況不宜診斷為 CKD：
肌酐評估 GFR 為 45-59mL/min/1.73m2；
胱抑素 C 評估 GFR 大于 60mL/min/1.73m2；
無其他腎臟病標志物；
（新建議）[根據高質量的觀察性研究，成本效益分析和 GDG 的經驗和意見]
4. 在檢測和確定蛋白尿時，對于低水平蛋白尿，ACR 的敏感性更高，優于總蛋白 / 肌酐比值；對于高水平尿蛋白（ACR≧70mg/mmol）的定量和監測，可以應用總蛋白 / 肌酐比值。推薦在糖尿病人群中使用 ACR。
（更新建議）[根據 GDG 的經驗和意見]
5. 針對具有下列危險因素的 CKD 人群，應用肌酐 -GFR 和 ACR 進行檢測：
糖尿病；
高血壓；
急性腎損傷；
心血管疾病（缺血性心臟病、慢性心衰、周圍性血管疾病或腦血管疾病）；
結構性腎疾病、腎結石或前列腺肥大；
伴有潛在腎損傷的多系統疾病，例如系統性紅斑狼瘡；
具有終末期腎病（ESRD）家族史（GFR 分層 G5 期）或遺傳性腎臟疾病；
機會性檢出血尿。
（更新建議）[根據高質量個人患者數據的 Meta 分析]
GFR 降低與不良預后風險相關；
ACR 升高結合 GFR 降低成倍增加不良預后的風險。
（新建議）[根據高質量個人患者數據 Meta 分析和 GDG 的經驗和意見]
二、慢性腎臟病分層
應該使用 GFR 和 ACR 相結合進行 CKD 分層（見圖 1），但須注意：
ACR 升高與不良預后風險相關。
三、腎臟超聲的適應癥
對以下 CKD 人群提供腎臟超聲檢查：
CKD 加速進展（參見“CKD 進展定義”部分）；
具有可見或持續性不可見血尿；
具有尿路梗阻癥狀；
具有多囊腎病家族史且年齡大于 20 歲；
GFR 小于 30mL/min/1.73m2（GFR 分層為 G4 或 G5）；
腎病專家認為需要腎臟活檢。
（更新建議）[根據 GDG 的經驗和意見]
具有過去模式的 GFR 和 ACR（但是需注意 CKD 的進展是非線性的）；
合并癥，特別是心衰；
治療的變化（例如腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統拮抗劑、非甾體抗炎藥和利尿劑）；
并發疾病；
是否選擇了保守治療；
（新建議）[根據回顧性隊列研究的直接證據和 GDG 經驗和意見]
四、監控的頻率
使用圖 1 指導具有 CKD 或 CKD 風險人群的 GFR 監控頻率，但是其適用于以下人群：
在急性腎衰發生至少 2-3 年后，應監控患者 CKD 的發生和發展，即使血清肌酐水平已經回到基線水平。
（新建議）[根據回顧性隊列研究中等質量證據]
尋找 CKD 的根本原因
五、CKD 進展定義
CKD 加速進展的確定：
GFR 持續降低 25% 以上，12 個月內 GFR 分層發生變化；
每年 GFR 持續降低 15mL/min/1.73m2。
（新建議）[根據回顧性隊列研究的高質量證據和 GDG 經驗和意見]
六、自身管理
確保有一個系統用于：
告知 CKD 患者診斷結果；
讓 CKD 患者參與治療的決策；
支持患者自我管理（包括提供血壓、戒煙、運動、飲食和用藥信息），并讓患者有知情選擇權。
（新建議）[根據定性研究的高質量證據，成本效益證據和 GDG 經驗和意見]
根據目前的指南，患者應該進行鍛煉，達到健康體重，停止吸煙和限制鹽的攝入（6g/ 天）。
七、轉診指證
1. 符合下列條件的 CKD 患者應該轉診至專家評估：
GFR 小于 30mL/min/1.73m2（GFR 分層為 G4 或 G5），伴或不伴糖尿病；
ACR 大于 70mg/mmol，除非知道其是由于糖尿病引起，并已經得到了適當的治療；
ACR 大于 30 mg/mmol（分層為 A3），伴有血尿；
GFR 持續降低 25% 以上并分層變化，或一年內 GFR 持續降低 15mL/min/1.73m2 以上；
盡管治療中至少使用了四種抗壓藥，但是高血壓控制依然不佳
已知或懷疑存在罕見或遺傳性 CKD 病因；
懷疑存在腎動脈狹窄。
（更新建議）[根據 GDG 經驗和意見]
2. 伴有腎流路障礙的 CKD 患者應該轉診至泌尿科治療，除非需要緊急的醫療干預，例如，為了治療高鉀血癥、嚴重的尿毒癥、酸中毒或液體潴留。
八、藥物治療
1. 抗壓藥的選擇和血壓控制
（1）為符合以下條件的 CKD 患者提供一種低成本的腎素 - 血管緊張素系統拮抗劑：
糖尿病及 ACR 大于 3mg/mmol（分層為 A2 或 A3）；
高血壓及 ACR 大于 30mg/mmol（分層為 A3）；
ACR 大于 70mg/mmol（不考慮高血壓或心腦血管疾病）。
（新建議）[根據隨機對照研究證據和成本效益證據]
在 70 歲以上的人群中，這些標準的證據力度是有限的。
（2）對 CKD 患者，不要聯合提供腎素 - 血管緊張素系統拮抗劑。
（新建議）[根據隨機對照研究證據]
（3）對于 CKD 伴有高血壓和 ACR 小于 30mg/mmol（分層 A1 和 A2）的患者，如果沒有糖尿病，遵循 NICE 高血壓臨床指南 127 中的治療建議。
（新建議）[根據隨機對照研究證據和成本效益證據]
對于 CKD 伴有糖尿病、ACR 大于 3mg/mmol（分層 A2 和 A3）和高血壓的患者，血壓控制建議沒有更新。
（4）對于 CKD 患者，要將收縮壓控制在 140mmHg 以下（目標范圍 120-139mmHg），舒張壓在 90mmHg 以下。
（5）對于 CKD 伴有糖尿病并且 ACR 大于 70mg/mmol（分層為 A3）的患者，要將收縮壓控制在 130mmHg 以下（目標范圍 120-129mmHg），舒張壓在 80mmHg 以下。
2. 口服抗血小板藥物和抗凝藥物
為 CKD 患者提供抗血小板藥物進行心血管疾病的二級防御，但應該注意出血風險。
（新建議）[根據觀察性研究和 GDG 經驗和意見]
九、需要克服的障礙
CKD 的診斷閾值和進展的定義依然存在爭議。在成年人群中，CKD-EPI 可以減少 GFR 評估偏倚，具有更高的精度，對于高死亡風險人群的分層更加準確（包括心血管死亡、心肌梗死、CKD 進展和終末期腎病）。在新的 CKD 分類中，尿液 ACR 的分層補充了 GFR 的分層的不足。
有證據顯示，低 GFR 和高 ACR 都與死亡率、心血管事件、終末期腎病和急性腎損傷獨立相關。這個很重要，因為盡管缺乏不同 ACR 分層中的干預實驗，但是尿蛋白可以增加急性腎損傷風險，急性腎損傷預示著 CKD 的發生。對于不伴有明顯蛋白尿（GFR 在 45-59mL/min/1.73m2，分層為 G3a-A1）的 CKD 患者，特別是老年人，過度診斷的擔心一直存在，可以應用胱抑素 C 來鑒別這些高風險，包括終末期腎病，以及克服潛在過度診斷的擔心。
另一個有爭議的地方是 CKD 進展的定義。有更多證據支持的建議試圖承認血清肌酐在評估 GFR 時本身的變異性和腎臟疾病發展的非線性。我們使用名詞“加速發展”報道 CKD 患者 GFR 下降可能更低。最后，GFR 和 ACR 分層為 CKD 患者監測頻率提供了一個模板，并可以為制定轉診的決定提供幫助。
圖 1 應用 GFR 和 ACR 進行 CKD 分類和 GFR 監控頻率（陰影的深淺代表 CKD 嚴重程度，數字代表 GFR 監控頻率）
