本文是《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）針對英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）新版指南發(fā)表的系列綜述中的一篇，這些綜述強(qiáng)調(diào)了指南在臨床實(shí)踐中的一些重要建議，特別是針對當(dāng)前還不確定或有爭論的問題進(jìn)行了詳細(xì)闡述。
12 年前發(fā)布了一個(gè)國際公認(rèn)的慢性腎臟疾病（CKD）定義和分層標(biāo)準(zhǔn)，之后圍繞 CKD 的鑒別，進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素和重要的預(yù)后因素產(chǎn)生了各種研究和文獻(xiàn)。這也刺激了關(guān)于 CKD 定義標(biāo)準(zhǔn)，以及老齡化對于 CKD 及其預(yù)后影響的不斷討論。
NICE 根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）的指南和大型觀察研究的預(yù)后數(shù)據(jù)，修訂了之前的 CKD 分層建議。NICE 承認(rèn)更好對于存在不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的 CKD 患者的鑒別是有需要的，這覆蓋了 CKD 管理相關(guān)的關(guān)鍵領(lǐng)域，包括 GFR 監(jiān)控的頻次，CKD 的進(jìn)展，急性腎損傷和腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)阻斷。這篇綜述總結(jié)了 NICE 新版指南中的最新建議。
一、對于 CKD 的調(diào)查
1. 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該：
應(yīng)用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組公布的肌酐公式（CKD-EPI）估算肌酐 -GFR，并且肌酐分析可以溯源到標(biāo)準(zhǔn)參考物質(zhì)；
使用的肌酐分析方法（例如，酶法）與同位素稀釋質(zhì)譜分析方法無偏倚；
肌酐分析參加英國國家室間質(zhì)量評價(jià)計(jì)劃；
（新建議）[根據(jù)高質(zhì)量的觀察性研究和指南開發(fā)組（GDG）的經(jīng)驗(yàn)和意見]
2. 考慮在初始診斷階段使用胱抑素 C-GFR 確認(rèn)或排除 CKD 患者：
估算的肌酐—GFR 維持在 45-59mL/min/1.73m2 至少 90 天；
無蛋白尿 [尿液白蛋白 / 肌酐比值（ACR）<3mg/mmol] 或其他腎臟病標(biāo)志物；
（新建議）[根據(jù)高質(zhì)量的觀察性研究， GDG 的經(jīng)驗(yàn)和意見]
腎臟病標(biāo)志物包括蛋白尿（ACR>3mg/mmol），尿沉渣異常（血尿、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、卵圓脂肪體或脂肪管型、顆粒管型和腎小管上皮細(xì)胞），腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)和其他異常，組織學(xué)檢查異常，影像學(xué)檢查結(jié)構(gòu)異常和腎移植術(shù)后。胱抑素 C 是一種替代性的內(nèi)生濾過標(biāo)志物，可以用來評估 GFR。
在 GFR 大于 45 mL/min/1.73m2 的人群中，胱抑素 C 作為臨床預(yù)后預(yù)測標(biāo)志物，其評估的 GFR 比使用血清肌酐評估的 GFR 更有效，特別是針對沒有蛋白尿的人群。
3.以下情況不宜診斷為 CKD：
肌酐評估 GFR 為 45-59mL/min/1.73m2；
胱抑素 C 評估 GFR 大于 60mL/min/1.73m2；
無其他腎臟病標(biāo)志物；
（新建議）[根據(jù)高質(zhì)量的觀察性研究，成本效益分析和 GDG 的經(jīng)驗(yàn)和意見]
4. 在檢測和確定蛋白尿時(shí)，對于低水平蛋白尿，ACR 的敏感性更高，優(yōu)于總蛋白 / 肌酐比值；對于高水平尿蛋白（ACR≧70mg/mmol）的定量和監(jiān)測，可以應(yīng)用總蛋白 / 肌酐比值。推薦在糖尿病人群中使用 ACR。
（更新建議）[根據(jù) GDG 的經(jīng)驗(yàn)和意見]
5. 針對具有下列危險(xiǎn)因素的 CKD 人群，應(yīng)用肌酐 -GFR 和 ACR 進(jìn)行檢測：
糖尿病；
高血壓；
急性腎損傷；
心血管疾病（缺血性心臟病、慢性心衰、周圍性血管疾病或腦血管疾病）；
結(jié)構(gòu)性腎疾病、腎結(jié)石或前列腺肥大；
伴有潛在腎損傷的多系統(tǒng)疾病，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
具有終末期腎病（ESRD）家族史（GFR 分層 G5 期）或遺傳性腎臟疾病；
機(jī)會性檢出血尿。
（更新建議）[根據(jù)高質(zhì)量個(gè)人患者數(shù)據(jù)的 Meta 分析]
GFR 降低與不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；
ACR 升高結(jié)合 GFR 降低成倍增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。
（新建議）[根據(jù)高質(zhì)量個(gè)人患者數(shù)據(jù) Meta 分析和 GDG 的經(jīng)驗(yàn)和意見]
二、慢性腎臟病分層
應(yīng)該使用 GFR 和 ACR 相結(jié)合進(jìn)行 CKD 分層（見圖 1），但須注意：
ACR 升高與不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
三、腎臟超聲的適應(yīng)癥
對以下 CKD 人群提供腎臟超聲檢查：
CKD 加速進(jìn)展（參見“CKD 進(jìn)展定義”部分）；
具有可見或持續(xù)性不可見血尿；
具有尿路梗阻癥狀；
具有多囊腎病家族史且年齡大于 20 歲；
GFR 小于 30mL/min/1.73m2（GFR 分層為 G4 或 G5）；
腎病專家認(rèn)為需要腎臟活檢。
（更新建議）[根據(jù) GDG 的經(jīng)驗(yàn)和意見]
具有過去模式的 GFR 和 ACR（但是需注意 CKD 的進(jìn)展是非線性的）；
合并癥，特別是心衰；
治療的變化（例如腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)拮抗劑、非甾體抗炎藥和利尿劑）；
并發(fā)疾病；
是否選擇了保守治療；
（新建議）[根據(jù)回顧性隊(duì)列研究的直接證據(jù)和 GDG 經(jīng)驗(yàn)和意見]
四、監(jiān)控的頻率
使用圖 1 指導(dǎo)具有 CKD 或 CKD 風(fēng)險(xiǎn)人群的 GFR 監(jiān)控頻率，但是其適用于以下人群：
在急性腎衰發(fā)生至少 2-3 年后，應(yīng)監(jiān)控患者 CKD 的發(fā)生和發(fā)展，即使血清肌酐水平已經(jīng)回到基線水平。
（新建議）[根據(jù)回顧性隊(duì)列研究中等質(zhì)量證據(jù)]
尋找 CKD 的根本原因
五、CKD 進(jìn)展定義
CKD 加速進(jìn)展的確定：
GFR 持續(xù)降低 25% 以上，12 個(gè)月內(nèi) GFR 分層發(fā)生變化；
每年 GFR 持續(xù)降低 15mL/min/1.73m2。
（新建議）[根據(jù)回顧性隊(duì)列研究的高質(zhì)量證據(jù)和 GDG 經(jīng)驗(yàn)和意見]
六、自身管理
確保有一個(gè)系統(tǒng)用于：
告知 CKD 患者診斷結(jié)果；
讓 CKD 患者參與治療的決策；
支持患者自我管理（包括提供血壓、戒煙、運(yùn)動、飲食和用藥信息），并讓患者有知情選擇權(quán)。
（新建議）[根據(jù)定性研究的高質(zhì)量證據(jù)，成本效益證據(jù)和 GDG 經(jīng)驗(yàn)和意見]
根據(jù)目前的指南，患者應(yīng)該進(jìn)行鍛煉，達(dá)到健康體重，停止吸煙和限制鹽的攝入（6g/ 天）。
七、轉(zhuǎn)診指證
1. 符合下列條件的 CKD 患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診至專家評估：
GFR 小于 30mL/min/1.73m2（GFR 分層為 G4 或 G5），伴或不伴糖尿病；
ACR 大于 70mg/mmol，除非知道其是由于糖尿病引起，并已經(jīng)得到了適當(dāng)?shù)闹委煟?
ACR 大于 30 mg/mmol（分層為 A3），伴有血尿；
GFR 持續(xù)降低 25% 以上并分層變化，或一年內(nèi) GFR 持續(xù)降低 15mL/min/1.73m2 以上；
盡管治療中至少使用了四種抗壓藥，但是高血壓控制依然不佳
已知或懷疑存在罕見或遺傳性 CKD 病因；
懷疑存在腎動脈狹窄。
（更新建議）[根據(jù) GDG 經(jīng)驗(yàn)和意見]
2. 伴有腎流路障礙的 CKD 患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診至泌尿科治療，除非需要緊急的醫(yī)療干預(yù)，例如，為了治療高鉀血癥、嚴(yán)重的尿毒癥、酸中毒或液體潴留。
八、藥物治療
1. 抗壓藥的選擇和血壓控制
（1）為符合以下條件的 CKD 患者提供一種低成本的腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑：
糖尿病及 ACR 大于 3mg/mmol（分層為 A2 或 A3）；
高血壓及 ACR 大于 30mg/mmol（分層為 A3）；
ACR 大于 70mg/mmol（不考慮高血壓或心腦血管疾病）。
（新建議）[根據(jù)隨機(jī)對照研究證據(jù)和成本效益證據(jù)]
在 70 歲以上的人群中，這些標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)力度是有限的。
（2）對 CKD 患者，不要聯(lián)合提供腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑。
（新建議）[根據(jù)隨機(jī)對照研究證據(jù)]
（3）對于 CKD 伴有高血壓和 ACR 小于 30mg/mmol（分層 A1 和 A2）的患者，如果沒有糖尿病，遵循 NICE 高血壓臨床指南 127 中的治療建議。
（新建議）[根據(jù)隨機(jī)對照研究證據(jù)和成本效益證據(jù)]
對于 CKD 伴有糖尿病、ACR 大于 3mg/mmol（分層 A2 和 A3）和高血壓的患者，血壓控制建議沒有更新。
（4）對于 CKD 患者，要將收縮壓控制在 140mmHg 以下（目標(biāo)范圍 120-139mmHg），舒張壓在 90mmHg 以下。
（5）對于 CKD 伴有糖尿病并且 ACR 大于 70mg/mmol（分層為 A3）的患者，要將收縮壓控制在 130mmHg 以下（目標(biāo)范圍 120-129mmHg），舒張壓在 80mmHg 以下。
2. 口服抗血小板藥物和抗凝藥物
為 CKD 患者提供抗血小板藥物進(jìn)行心血管疾病的二級防御，但應(yīng)該注意出血風(fēng)險(xiǎn)。
（新建議）[根據(jù)觀察性研究和 GDG 經(jīng)驗(yàn)和意見]
九、需要克服的障礙
CKD 的診斷閾值和進(jìn)展的定義依然存在爭議。在成年人群中，CKD-EPI 可以減少 GFR 評估偏倚，具有更高的精度，對于高死亡風(fēng)險(xiǎn)人群的分層更加準(zhǔn)確（包括心血管死亡、心肌梗死、CKD 進(jìn)展和終末期腎病）。在新的 CKD 分類中，尿液 ACR 的分層補(bǔ)充了 GFR 的分層的不足。
有證據(jù)顯示，低 GFR 和高 ACR 都與死亡率、心血管事件、終末期腎病和急性腎損傷獨(dú)立相關(guān)。這個(gè)很重要，因?yàn)楸M管缺乏不同 ACR 分層中的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，但是尿蛋白可以增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，急性腎損傷預(yù)示著 CKD 的發(fā)生。對于不伴有明顯蛋白尿（GFR 在 45-59mL/min/1.73m2，分層為 G3a-A1）的 CKD 患者，特別是老年人，過度診斷的擔(dān)心一直存在，可以應(yīng)用胱抑素 C 來鑒別這些高風(fēng)險(xiǎn)，包括終末期腎病，以及克服潛在過度診斷的擔(dān)心。
另一個(gè)有爭議的地方是 CKD 進(jìn)展的定義。有更多證據(jù)支持的建議試圖承認(rèn)血清肌酐在評估 GFR 時(shí)本身的變異性和腎臟疾病發(fā)展的非線性。我們使用名詞“加速發(fā)展”報(bào)道 CKD 患者 GFR 下降可能更低。最后，GFR 和 ACR 分層為 CKD 患者監(jiān)測頻率提供了一個(gè)模板，并可以為制定轉(zhuǎn)診的決定提供幫助。
圖 1 應(yīng)用 GFR 和 ACR 進(jìn)行 CKD 分類和 GFR 監(jiān)控頻率（陰影的深淺代表 CKD 嚴(yán)重程度，數(shù)字代表 GFR 監(jiān)控頻率）
