近年來，心腎綜合癥（Cardiorenal Syndrome, CRS）受到越來越多的關注，其早期的診斷和治療更是熱點問題，目前已發現一些心腎早期損傷標志物在CRS早期診斷中的價值。心腎綜合癥的治療仍是一個很大的難題，因此，早期干預顯得尤為重要。
在早期應著重注意糾正心腎綜合癥的可逆性誘因，保護腎臟血流灌注，盡早停用影響腎臟功能的藥物。盡管近年來對CRS的定義、病理生理機制、診斷、治療等的研究取得了一些進展，但目前仍缺乏大樣本的循證醫學研究，還需要對其診斷、治療，特別是早期預防等方面進行進一步探討。
第二軍醫大學附屬長癥醫院心內科吳宗貴教授以及腎內科梅長林教授與廣大讀者分享心腎綜合癥早期診斷、早期治療。
心臟和腎臟是人體內兩個重要器官，任何一個臟器的原發性損傷都可帶來另一個臟器的損傷和（或）功能異常，這種內在病理生理機制上的交互作用臨床上稱作心腎綜合癥。心腎之間聯系密切，互不可分。請問心腎綜合癥發病的病理機理是什么？
梅長林教授：心、腎作為控制機體有效循環和血液動力學穩定的兩個重要器官，在生理功能上相互依存，在病理狀態下相互影響。
2007年4月，在世界腎臟病會議上意大利腎臟病學家Ronco等根據原發病和起病情況將其分為5種臨床亞型：Ⅰ型，急性心腎綜合癥，即心功能的快速惡化引起急性腎臟損傷；Ⅱ型，慢性心腎綜合癥，即慢性心力衰竭最終導致腎臟疾病；Ⅲ型，急性腎心綜合癥，即急性腎臟病引起急性的心臟功能異常；Ⅳ型，慢性腎心綜合癥，即慢性腎臟疾病（如尿毒癥）引起心臟疾病；Ⅴ型，繼發性心腎綜合癥，即由全身系統性疾病（如糖尿病、膿毒血癥等）導致的心腎功能異常。
也就是說，心臟或腎臟其中一個功能不全時，都會互相加重、互相影響，最終導致心腎功能急劇惡化，其初始受損的臟器可以是心臟，也可以是腎臟。
心腎相互影響主要有兩大機制：一是神經系統機制，交感神經過度興奮，釋放去甲腎上腺素而引起心跳加快，血管阻力增強，壓力升高，引起腎血管收縮，腎小球內血壓升高導致腎小球硬化。
二是腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統，RAAS系統過度興奮，導致心肌重構，同時腎臟中RAAS系統興奮導致腎臟入球小動脈收縮，引起細胞增殖，致使血流動力學改變而造成腎臟損害。
反之，腎臟損傷導致交感神經興奮，腎素－血管緊張素分泌增多，引起水鈉潴留，繼而血容量增加，血壓上升，心臟泵血壓力增大，長期可導致心臟肥厚，收縮功能減退，最終導致心力衰竭。心和腎通過這兩種機制，緊密聯系，互相影響。
吳宗貴教授：人體是一個有機整體，各個器官之間在一定程度上密切聯系。心和腎任何一個器官出現功能異常，都可影響另一器官的正常運作。心臟功能減退會影響腎功能的正常作用，同樣腎臟損傷也會導致心臟問題，即CRS，這是長期以來存在的現象。
總結以往的臨床經驗，70％～80％的心血管疾病患者在終末期都會伴隨腎臟疾病的發生。心臟病變可以通過神經調節或內分泌調節而導致腎臟病變；反之，腎臟如果出現造血功能喪失等異常也會導致心臟功能的損傷。
腎臟是高血壓重要的靶器官，也是CKD發展至終末期腎病的獨立危險因素。在心內科如何治療已發生心腎綜合癥（主要是慢性心腎綜合癥）的患者？在腎內科，臨床醫師如何防止腎臟病患者發生心腎綜合癥？
吳宗貴教授：高血壓與腎臟的關系密切，血壓的波動對腎臟會產生不同的影響。由于腎臟低灌注，RAAS被激活，導致血管劇烈收縮和炎癥因子釋放，促進急性腎損害（AKI）和腎前性急性腎小球壞死的發生進展。
而靜脈壓增高可導致液體外滲、間質水腫和腎臟“充血”，從而導致腎小管功能不全、入球小動脈收縮和可逆性氮質血癥等。因此，在臨床上遇到心腎綜合癥的患者，應該對癥治療。
梅長林教授：從臨床上看，慢性腎臟病患者死于心血管疾病的比例遠高于尿毒癥。在我國慢性腎臟病患者死于心血管疾病占40％以上，死于腦血管疾病占20％以上，因此慢性腎臟病患者心腦血管疾病死亡率高達60％左右。
從慢性腎臟病到蛋白尿最終發展到終末期腎臟萎縮，需要透析移植這樣一個過程，一般需經歷20年左右（除急性癥狀外）。在大約20年的時間中，大多數患者會發生心血管疾病，因此在還未發展至終末期腎衰，患者便因心血管疾病而死亡。
腎臟病患者有兩組危險因素會導致發生心血管疾病：一組為經典的危險因素（classic risk fact），如肥胖、吸煙、高血壓、高血脂和糖尿病，與普通人群相似，腎臟病患者同樣有這類危險因素；另一組為腎臟危險因素，是腎臟病患者所特有的危險因素，包括蛋白尿、氧化應激反應、貧血、鈣磷代謝紊亂（如繼發性甲狀旁腺功能亢進）及尿毒癥毒素等。這兩組危險因素導致患者更容易獲得心血管疾病。
因此，對于腎臟病的治療分為兩大部分：一是延緩慢性腎臟病進展，需采取措施；二是預防其他各種并發癥，主要是心血管并發癥，如更好地降低血壓、降低蛋白尿、糾正患者鈣磷代謝紊亂、糾正貧血、減少心腦血管事件發生率。
臨床上對ARB類藥物普遍認可，能夠有效降壓的同時減少蛋白尿。這些措施既減慢了腎臟病進展，同時也能夠減少心腎綜合癥的發生。
一些研究發現，在心腎綜合癥患者中，利尿劑的不合理使用可以加重腎臟損害并與泵衰竭、猝死相關。對于心腎綜合癥患者，使用ARB類藥物有何獲益？ARB類藥物對于心腎綜合癥患者在降壓以及靶器官保護方面有何特點？
吳宗貴教授：治療高血壓的五大類藥物對腎臟的作用各有利弊，如利尿劑會導致血容量減少，因此利尿劑的合理使用非常重要。藥物的選擇參考標準須根據患者的各項指標而確定。
尿蛋白是檢測腎功能改善與否的一個指標，也是腎臟損傷的一個標志，臨床上可以通過降低腎小球的濾過從而降低蛋白尿。RAAS系統阻滯劑在腎臟病治療中，可作為首選藥物進行選擇，目前ARB類藥物在臨床上的使用被普遍認可。
從長期獲益的角度來看，要歸于患者的綜合指標。對于心腎綜合癥患者，往往還需要考慮其伴隨的心腦血管疾病、糖尿病等。就個人經驗而言，奧美沙坦在ARB類藥物中降壓效果較好，藥效強，服用時合理控制劑量即可達到有效降壓的目的。
梅長林教授：從發病機制角度而言，即內分泌系統體液因素引起腎素－血管緊張素系統活躍，血管收縮等，因此，使用ARB類藥物阻斷RAAS系統對改善心腎綜合癥有治療基礎。
奧美沙坦不但能夠有效降低血壓，且更強降低蛋白尿，阻斷RAAS系統，改善心功能的同時，有效延緩腎臟病進展，保護心腎。臨床上，在腎臟病發生、發展整個漫長的過TION OF HEART & KIDNEY程，大約有80％～90％的進程都可使用奧美沙坦等ARB類藥物來降低血壓的同時降低蛋白尿以達到保護器官功能，降低心血管并發癥的目的，使心腎共同獲益。
近年來，“心腎交流”成為了心內科醫師與腎臟科醫師廣泛討論的話題，心內科醫師開始關注心血管疾病治療過程中可能會出現的腎臟疾病，而腎臟科醫師則對慢性腎臟病患者心血管不良事件進行了關注。您認為心內科醫師與腎內科醫師應從哪些方面進行深入地交流？
吳宗貴教授：一直以來，心內科與腎臟科都在臨床治療疾病過程中相互探討，相互學習。從早期到臨床，再到實踐，交流總結出最佳治療措施，以讓更多患者獲益。
例如，對于心臟功能損傷和腎臟功能損傷，最終都可能造成水腫，治療這一疾病最有效的方法就是超濾，或同時伴隨藥物治療。心腎交流多多益善，也愈來愈受到心腎兩個學科的關注與重視。
梅長林教授：心腎醫師往往會對藥物劑量問題以及肌酐等問題進行討論。心內科醫師與腎內科醫師對于使用藥物的劑量往往不同，由于腎臟中的腎素－血管緊張素局部過度激活，因此相對于心內科，腎內科使用更大的藥物劑量。
另外，對于腎功能的考慮，心內科醫師與腎內科醫師經常討論肌酐上升至何種水平則要停用RAAS系統阻滯劑。因此，心腎之間存在很多問題值得探討，最終目的都為更好地服務于患者。
